核心提示：由于我国保险业缺乏成熟完善的诚信法律约束机制，各种保险纠纷与矛盾频频出现，大量保险案件涌入法院。安徽省合肥市中级人民法院成立课题组，对2012年至2015年上半年审理的二审保险纠纷案件的新情况、新特点进行梳理分析，并从行业监管、纠纷解决机制、保险审判理念等方面提出相关建议，以期促进保险行业健康有序发展。
一、案件审理的基本情况、特点、成因
（一）2012年至2015年上半年合肥中院审理的保险纠纷案件基本情况
合肥中院民二庭自2012年至2015年上半年共审结保险纠纷案件327件。其中2012年受理116件，占全庭受理案件数的10.28%，2013年受理93件，占全庭受理案件数的6.68%，2014年受理80件，占全庭受理案件数的5.47%，2015年上半年受理38件，占全庭受理案件数的5.7%。该类案件至2012年数量上升至顶峰，但自2013年开始案件数量滑落，审理数量呈先升后降趋势。
从结案方式看，多数案件均以判决方式结案。（见图一）。从各基层法院保险纠纷案件的上诉情况看，合肥中院所辖10个基层法院均有上诉案件，但上诉案件数量不均衡。从保险纠纷结案标的额看，财产类保险合同纠纷案件结案标的额明显较高，但两大类保险纠纷案件的结案标的额呈递减趋势（见图二）。
（二）案件呈现的基本特点
1.案件类型涉及面广，案件类型相对集中。根据保险标的的不同，保险纠纷案件包括财产保险合同和人身保险合同两大类，这两类保险纠纷的案由又进行了细化。目前，大多数基层法院在确定案由时，大多笼统定为保险纠纷。在各类保险纠纷中，以交通事故引发的机动车辆保险纠纷（主要是车损险和三责险）最为集中，人身类保险纠纷案件相对较少。
2.保险公司多为被告，败诉比例高。在事故发生后，保险公司的理赔环节非常严格，往往在是否赔付及赔付的具体金额问题上，很难与被保险人达成共识，加之道路交通安全法颁布、交强险实施、保险法的修改导致保险消费者的法律维权意识不断增强，通过诉讼解决保险纠纷已为常态，保险公司被推向被告席。在排除投保人骗保的情形下，因保险合同内容相对专业，投保人处于相对弱势，立法、司法倾向于保护投保人、被保险人的合法权益，故保险公司败诉风险高。
3.案件争议焦点相对集中。争议焦点多集中在是否属于保险公司保险责任范围、保险人是否对免责条款履行提示和说明义务、车辆损失赔付数额如何认定、交通事故受伤致残或死亡的第三者死亡残疾赔偿金的计算标准、精神抚慰金的赔偿标准、人身残疾程度相对应的赔偿标准如何确定等问题，约占保险诉讼案件的75%左右。
4.调解率不高，上诉率高。保险双方对赔付数额有争议的案件部分能调解结案，但保险公司拒绝赔付的案件一般以判决方式结案。究其原因，一方面，因拒赔是经过保险公司内部层层汇报至省分公司或总公司研究后决定的意见，保险公司在诉讼中往往强调拒赔理由，一般不同意调解诉前已书面拒赔的保险案件，故法院在诉讼阶段主持保险公司调解的难度较大。另一方面，保险案件双方矛盾突出，法院判决结果多为赔或不赔，一审程序结束后，不利的一方会继续上诉，穷尽诉讼程序来尽最大努力维护自身权利。
5.生效法律文书自动履行率高。保险公司败诉或案件以调解方式结案，保险公司多能自动履行生效法律文书。大多数保险公司能自动履行生效法律文书确定的义务，一般以将给付款项自动划至法院账户的形式，履行给付义务，不需要法院强制执行。
6.保险公司诉讼利益存在失衡趋势。有的基层法院在审理保险案件过程中，认为被保险人是弱者，情感定势的审判思维导致在审判时过分偏袒被保险人一方，作出有违公平的对保险公司不利的判决。在个别案例中，尽管保险公司抗辩理由充分，但裁决时未能采纳，造成保险公司超额赔付现象比较突出。特别是在车损险案件中，被保车辆因事故受损严重，维修产生的费用往往高于被保车辆出险时的实际价值，有些基层法院一般采纳被保险人单方委托的评估机构对车辆损失作出的评估报告，评估报告确定的损失数额高于车辆出险时实际价值的情况下，容易造成保险公司超额赔付，有违财产保险的损失补偿原则。
（三）保险纠纷案件成因分析
1.保险条款设计存在缺陷。对免除保险人责任的条款并没有单独分章节罗列，而是散落于保险条款的各章节；部分条款内容晦涩难懂，很难把握条款应有之义；部分条款内容不严谨，存在漏洞，容易产生歧义；部分条款限制了投保人、被保险人的主要权利，条款的有效性存有质疑。正是因为对条款内容的争议，因此引发很多诉讼。
2.保险公司风险防范意识不足。在承保环节，保险公司对保险标的审核不严，凡投必保，尤其是投保人为其所有、占有或保管的仓库货物投保时，保险公司业务人员在投保环节疏于对承保货物的现场查勘、货物的账面审查，急于做成保险业务，往往以高保险金额承保货物，收取高额保费，承保核保制度流于形式，在合同中留下法律隐患。在出险环节，保险公司不按理赔实务规范操作，没有及时查勘定损，一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。
3.投保方式多样化造成保险公司举证被动。网络保险、电话保险与传统保险合同的订立方式存在差异，投保人无须填写纸质投保单，保险人也不签发纸质保险单。因该类投保方式的特殊性，以及保险公司的业务流程尚不规范、技术手段尚不完善，在涉及保险条款约定的免责情形时，保险公司往往不能举证免责条款已在投保时向投保人尽到提示和说明义务。有些保险公司所设计的网络投保程序页面，没有严格按照法律规定，保险公司的提示及说明不符合法律规定的标准，相关免责条款不产生效力。相对于书面投保方式，保险公司举证难度进一步加大。
4.保险双方诚信缺失问题突出。首先，部分投保人缺乏诚信，订立保险合同时主观故意不履行如实告知义务。在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人在患病后才意识到保险的重要性，但投保人在投保单上并未如实写明病史，保险公司通过核实了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔，故而成讼。在财产保险中，高额投保现象比较突出。有些车主低价购买二手车，高额投保，车辆发生事故的原因比较蹊跷，甚至有骗保嫌疑。其次，保险公司对承保环节的明确说明义务这一法律形式要件，未能履行。为了发展客户，保险业务人员或保险代理人疏于对免责条款进行解释，在投保人不清楚保险条款内容的前提下，要求投保人在投保单上签字确认，甚至是代投保人签字，或是要求投保人在空白的投保单上签字盖章。
二、妥善处理保险纠纷的对策和建议
（一）对保险行业监管的建议
1.完善保险格式条款的内容。保险格式条款的内容，体现出条款设计者从拓展保险业务、宣传保险利益角度出发，更多考虑的是保护保险人利益，最大程度减少因出险给保险人带来的理赔损失，同时弱化了被保险人完整的保险救济权利。现有的条款设计结构无法让投保人正确理解和知晓合同的全部内容。因此，保险格式条款内容应予完善，免除保险人责任条款的内容应当集中编排。
2.提高保险从业人员的职业化与规范化水平。有些保险从业人员为了业务佣金与提成，在向投保人介绍保险险种过程中，过分夸大保险的范围和功能，对保险人免责和不赔付情形不作说明和解释，有的不符合投保条件也同意签订保险合同，有的随意出具白条代收保费，甚至骗取保费，干扰保险业的健康发展，引发保险信任危机和大量保险纠纷案件。加强对保险从业人员的专业化管理、提高保险从业人员的任职门槛已迫在眉睫。保险业务人员应严格把关投保环节，不符合投保条件，不能承保，保险公司不能仅从理赔环节严格把关。
（二）健全保险纠纷解决机制
1.建立绿色快速理赔通道。保险公司在理赔阶段设立第三者责任险的受害人直接赔付程序，对于确定的属于保险责任范围内的保险事故损失依法予以先行赔付。同时建立快速理赔奖惩机制，提高保险理赔效率，缩短理赔时间。减少保险双方的诉累。
2.建立通融赔付渠道。对于部分无法正常进行理赔流程而产生纠纷的案件，由保险公司法务人员组成评估小组对案件情况进行综合分析，经评估对败诉风险过高的案件，双方及时协商赔付，避免诉讼环节浪费诉讼成本。
3.完善保险纠纷诉调对接工作机制。加强诉调对接工作保障、建立诉调对接工作信息共享机制，加强诉调对接工作的培训宣传。充分发挥保险行业组织在处理保险纠纷中的积极作用，创新保险纠纷的多元解决机制。通过保险行业协会选聘保险专业人员作为调解员，公平、公正引导当事人协商调解，消化一部分可能通过诉讼处理的保险纠纷案件。
（三）提高审判人员办理保险案件的业务素质
保险公司制定的保险格式条款内容包括保险责任、责任免除、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理等，涉及免除保险公司责任的内容往往分散于保险条款各部分，投保人在订立保险合同时往往难以分清，容易产生纠纷。司法实践中，对免责条款外延的界定不宜过宽，保险合同格式条款中部分免责条款主要是基于保险行业分散风险的特殊性制定的，不应当属于免责条款，对免责条款的理解不应过于机械与死板。
由于保险合同是射幸合同，与普通商事合同表现出的当事人双方权利义务的对等性不同，处理不当，会使保险双方的权利义务更加倾斜，审判人员应当树立平等保护保险合同当事人权利的司法理念，按照保险合同有别于一般商事合同的特有审判规律和规则，结合商法的原则及保险法基本立法精神，在保护被保险人权利的同时，兼顾保险公司理由充分的抗辩事由，真正做到审判公平、公正，稳妥处理保险纠纷。
（课题组成员：沈严钱爱民程亚娟王倩）
